- 2020년 12월, 「실손보험 상품구조 개편방안」 발표
- 2021년 06월, 보험업감독규정 및 표준약관 개정
- 2021년 07월 01일, 4세대 실손의료보험 출시
- 2021년 07월 11일, 실손보험 비급여 누수 방지 TF 가동
금융당국과 보험업계는 2021년 07월 11일 9개 비급여 항목에 대해 보험금 누수 방지 방안을 추진하고 실무 태스크포스(TF) 가동했다. 실손의료보험(이하 실손보험) 보험금 지급에 관해서 과잉진료를 막고 보험금 누수 규모를 줄이겠다는 계획이다.
자료 : 로리더 법률뉴스
앞서 금융당국과 보험업계는 4세대 실손의료보험 개편 방안을 계획하면서 대대적으로 비급여 항목에 대한 약관 내용을 개정했다. 새로운 4세대 실손의료보험의 경우 약관에 명시한 내용이 기존 실손보험보다 대체로 명확하다. 문제는 기존의 실손의료보험 가입자들에게 일괄적으로 동일한 기준을 적용하고 있는 것이 문제인 것 같다. 이에 최근 소비자의 불만도 실제로 폭증하고 있고 백내장 수술 실손의료보험금 관련 집단 소송이 이어지고 있다.
가장 큰 문제는 정부당국과 보험업계 그리고 의사협회 간에 갈등 문제를 개인 소비자에게 전가시켜서 소비자만 피해를 보고 있는 것이 가장 큰 문제인 것 같다. 금융당국과 보험업계는 보험금 지급에 관해서 과잉의료 진료에 대한 확대 해석과 책임을 사회에 모두 합리화하고 보험 가입자에게 떠넘기고 있는 것이다. 정부 당국과 보험업계가 긴밀하게 소통 후 의료비 관리에만 집중한 나머지 국민의 건강과 자유 치료 선택권을 침해하고 있는 것은 좀 우려가 된다.
9대 보험금 누수 방지 방안을 추진 항목
- 백내장 수술
- 갑상선·고주파절제술
- 하이푸(고강도 집속 초음파)
- 맘모톰
- 비밸브재건술
- 도수치료
- 양악수술·오다리·탈모
- 비급여 영양제
- 피부보호제
이외에 정부당국과 보험업계는 또 다른 과잉진료 항목에 대해 급여 관리를 강화하는 움직임이 계속되고 있다. 사실 보험 가입자들은 본인과 가족에게 문제가 직면하지 않으면 관심도 없다. 좀 안타까운 것 같다. 보험 계약 권리를 찾는 것도 중요하지만 현재 시장에서 왜 이런 상황이 발생하고 있고 나와 가족의 미래 의료비 계획에 대해서 다시 한 번 진지하게 고민해볼 필요가 있다. 이런 일이 너무 황당하고 어처구니가 없다고 생각할 수 있지만 이게 사실이고 현실이다. 보험과 보험금은 내가 모르면 받을 수 없고 알지 못하면 평생을 이런 불편함에 살 수도 있다. 보험에 가입할 때는 내가 갑이지만 반대로 보험금을 청구할 때는 과잉의료 진료자에 보험금 사기꾼으로 몰린다.
2. 금감원 보도 자료 주요 내용(2021년 6월 30일)
회의개요
금융위원회는 금일(7.29일) 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 건강보험공단, 심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 ｢보험조사협의회｣를 개최(영상회의)하여 그간 보험사기 동향을 점검(참고1)하고 대응방안을 논의하였습니다. 특히, 보험사기와 비급여 과잉진료 등이 공ㆍ사보험의 재정악화요소가 될 수 있다는 심각성을 공유하는 한편, 사적 의료안정망인 실손보험의 존립기반이 위협받고 있는 만큼 적극적인 대책을 강구하기로 하였습니다.
보험사기 관련 제도개선 방안
보험사기방지법 개정 추진) 우선, 지난해 보험사기 방지를 위해 방대한 내용을 담은「보험사기방지특별법(이하 보험사기방지법)」개정안 4건이 국회에 발의되어 계류중인 바 동법이 조속히 통과될 수 있도록 소관 상임위 설명 등을 통해 입법을 적극 지원하기로 했습니다.
「보험사기방지법」 개정안 주요내용 ▸보험사기 예방‧적발 관련 - 보험사기 연루 보험업 종사가 가중처벌 - 보험사기 조사를 위한 입원적정성 심사 기준 마련 - 보험사기 알선‧광고 금지 ▸보험사기 조사 절차‧소비자 보호 관련 - 보험사기 전담조직 설치 및 보험사기 조사절차‧기준 근거 마련 - 보험사기 의심자의 수사의뢰 및 고발 사실 누설 금지
아울러, 추가 사항도 금년 하반기 즉시 추진키로 했습니다.
① 건보급여 환수 체납자정보 공유(건강보험공단→신용정보원)
건보공단에서 사무장병원·면허대여약국 운영으로 적발‧처벌되어 건강보험 요양급여를 환급해야 하나, 미환급한 체납자* 정보(성명, 주민번호, 체납금액 등)를 신정원에 제공 사무장병원 등의 개설로 처벌받은 체납자에 대해 대출 등 금융거래를 제한하여 의료업 재진출 차단(「신용정보관리규약」 개정사항)
② 보험사기 확정판결을 받은 보험설계사 자동 등록취소
(현행) 법원 판결로 보험사기 범죄사실이 증명되어도 검사․청문 절차를 거쳐 제재조치(등록취소)를 하여 처분의 적시성‧실효성 저해
(개선) 보험사기로 벌금 이상의 형이 확인되면 검사․제재‧청문 등의 절차 없이 보험설계사 등록을 취소(「보험업법」 개정사항)
③ 보험사기 확정판결 관련소송 분리 공시
(현행) 보험협회는 보험사기 확정판결을 받은 경우 보험사가 보험금을 반환받기 위해 제기하는 부당이득반환청구소송 건수를 “보험
(개선) 보험금 환수를 위해 제기하는 부당이득반환청구소송 건수를 보험금 청구·지급 소송과 분리하여 공시(「시행세칙」 개정 사항)
최근 백내장 등 과잉진료 관련 대응방안
최근 일부 안과병원에서 비급여 백내장 수술 후 실손보험금을 과다 청구하여 사회문제화된 부분에 대해서도 논의하였습니다. 부적절한 보험금 청구 지속 시, 실손보험 가입자 전체의 보험료 부담을 가중시키고, 사적안전망 역할을 하는 실손보험의 존립기반을 와해시킬 수 있다는 우려를 공유하였습니다.
(관련 동향) 특히, 백내장 수술은 33대 주요 수술중 1위(건수, `19년 기준)로서 해마다 증가율이 증가
이는 일부 안과병원에서 진료비 일부 환급을 조건으로 실손보험 가입환자를 유인하고, 비급여 항목인 시력 교정용 다초점 렌즈비용을 과도하게 책정하여 실손보험금에 전가※하는데도 원인이 있습니다. 최근 보험사도 자구책으로 「공정거래법」상 불공정거래행위로 공정거래위원회에 제소한 바 있습니다.
백내장 과잉진료 주요사례 실손보험이 통원(30만원)과 입원(5,000만원)시 지급한도가 다른 점을 악용하여, 실손보험 가입 환자를 대상으로 백내장 다초점 인공렌즈 삽입술을 시행 후, 고가의 수술비를 실손보험으로 전가하기 위해 통원(1일) 치료하였음에도 입원한 것처럼 조작 백내장 수술은 포괄수가제 대상으로 수술비용이 100～130만원(환자부담 20~26만원)이나, 비급여 항목인 다초점 렌즈 비용을 인상하여 총수술비용을 500만원 수준으로 책정(한쪽 눈 기준)하는 방식으로 실손보험에 비용 전가
(대응방안) 이에 비급여 항목의 과잉진료 문제에 대해 보험협회를 중심으로 보험업권이 공동 대응해 나가기로 하였습니다.
①법무법인을 선임하여 형사고발 등 대응 다각화,
②수사당국에 보험사기 수사강화 요청 및 정보제공 등 수사지원,
③비급여 과잉진료 개선을 위한 정책건의(참고4) 및 의료단체와의 협업,
④대국민 인식개선을 위한 유관기관 공동 홍보사업 추진 등
비급여(백내장) 관리 관련 협회 건의사항
(수술기준) 백내장이 없거나, 증상이 경미한 경우 불필요한 수술을 방지하기 위한 수술기준 마련 필요
① 수술 전 세극등현미경검사 등 시행 필수
② LOCS(Lens Opacities Classification System)III 검사 상 3~4단계에서만 수술 시행
(수술재료) 다초점렌즈 비용 급여화를 통한 가격기준 마련. 다만, 건강보험 재정부담을 고려 시 우선 자기부담률을 높게 설정 -> 임플란트비용도 급여화 당시 본인부담률을 50%로 설정(‘14.7) → 30%로 변경(’18.4)
(심평원 역할 강화) 급여 지급심사를 강화하고 심평원을 통한 병원 실태점검 등을 시행
